제8장 사회보험법

제1절 사회보험법의 개요와 특성

1. 사회보험법의 의미

1) 개 념

사회보험법은 사회보험제도의 운영과 실시에 관한 법률이다. 우리나라 사회보장기본법에서는 사회보험을 다음과 같이 규정하고 있다. ‘사회보험’이라 함은 국민에게 발생하는 사회적 위험을 보험방식에 의하여 대처함으로써 국민건강과 소득을 보장하는 제도를 말한다. 사회보험의 특징은 가입의 강제성과 운영주체가 국가의 독점이라는 점 등이다.

2) 사회보험과 사보험의 유사점과 차이점

먼저 유사점을 살펴보면 다음과 같다. 첫째, 사회보험과 사보험은 사회적 위험을 이전하고 정해진 위험을 광범위하게 공동으로 분담한다. 둘째, 사회보험과 사보험은 적용범위, 급여, 재정과 관련된 모든 조건을 구체적으로 명시한다. 셋째, 사회보험과 사보험에서 급여를 받을 자격과 급여량을 정하기 위해서는 명확한 계산이 필요하다. 넷째, 사회보험과 사보험은 운용에 필요한 비용을 충당할 충분한 기여금과 보험료가 필요하다. 다섯째, 사회보험과 사보험은 급여를 받을 때 증명된 욕구에 근거하지 않는다. 여섯째, 사회보험과 사보험은 사회 구성원에게 경제적 안정을 제공함으로써 사회 전체에 유익하게 된다.

다음에 사회보험과 사보험이 서로 다른 점은 다음과 같이 정리할 수 있다. 첫째, 사회보험은 강제적 가입이 원칙이나 사보험은 자발적 가입이 원칙이다. 둘째, 사회보험은 최저소득만을 보호하나, 사보험은 개인 희망과 개인 지불능력에 따라 더 많은 양의 보호를 받을 수 있다. 셋째, 사회보험은 사회적 적절성을 강조하여 결국 복지 요소에 초점을 두나, 사보험은 개인적 적절성을 강조하여 결국 보험 요소에 초점을 둔다. 넷째, 사회보험급여를 제공하는 근거는 법에 명시되어 있으나, 사보험급여를 제공하는 근거는 계약에 있다.

3) 사회보험의 형태

사회보험제도의 내용은 적용대상을 어떻게 파악하느냐와 급여를 어떤 것을 얼마만큼 제공할 것인가 등에 따라서 달라진다.

한국의 경우 사회보험법에 속하는 법은 국민연금법, 국민건강보험법, 산업재해보상보험법, 고용보험법 등이 있다. 이러한 사회보험법의 설정은 그 대상과 함께 사회적 위험에 대응해서 발전된 것으로 풀이된다.

2. 사회보험법의 특성

사회보험은 다른 사회보장제도와 몇 가지 점에서 다른 특징을 지니는데, 예를 들면 아래와 같다.

첫째, 사회보험은 강제가입을 법에 규정하고 있다.

둘째는 사회보험은 일종의 방빈적 소득보장의 의미를 가진다.

셋째, 사회보험은 정기적으로 가입자가 내는 기여금으로 재원이 조달되는 경우가 많고 여기에 따라서 급여가 제공된다.

넷째는 사회보험은 보험급여 등 모든 시행이 법적으로 규정되어 있으므로 기계적 자동적으로 처리된다. 따라서 급여 자격, 시기, 급여 수준 등이 법적으로 규정되어 있고, 이를 변경하기 위해서는 법의 개정절차를 따라야 한다.

다섯째, 사회보험은 비영리적 국가사업이다.

여섯째, 사회보험은 소득 재분배와 국민 통합이라는 정책적 목표를 향하여 추진된다.

제2절 국민연금법

1. 의 의

1) 의 의

국민연금법은 국민의 노령·폐질 또는 사망 등 사회적 위험이 발생한 경우에 가입자의 연금보험료를 주된 재원으로 하여 연금급여의 실시를 통한 장기적 소득보장을 함으로써 국민의 생활 안정과 복지 증진에 기여함을 목적으로 하는 법이다.

사회보험으로서 연금보험은 국가에 의해 일정한 자격을 가진 사람을 대상으로 강제적으로 적용되는 성격을 갖는다. 특히 연금보험은 사회생활을 영위하는 과정에 소위 사회적 위험으로 불리는 보험사고 중 노령, 폐질 또는 사망에 봉착할 경우 개인과 가족의 소득 단절을 막고 인간다운 생활을 유지하게 하는 데 목적을 두고 있다.

우리나라의 연금보험은 2001년 1월 현재 국민연금을 위시하여 공무원연금, 사립학교교직원연금 및 군인연금 등이 각기 분립, 실시되고 있다. 그 중 국민 대다수를 차지하고 있는 연금보험이 국민연금으로서 연금보험의 주류를 차지하고 있다.

2) 특 성

(1) 사회보험

국민연금은 사회보험으로서 ①사회보험 급여를 지불하기 위한 재원조달방법으로서 사용자나 혹은 피용자의 기여금을 근거로 하고 있으며, ②국가의 독점적 운영이 일반적인 형태이며, ③강제가입을 특성으로 하고 있다. 또한 ④비영리 국가사업으로서 사회보험은 사회정책상의 동기로 운영되므로 국가가 운영경비의 일부를 부담하는 한편 적자액의 보조 등이 국가의 책임으로 되어 있다. 마지막으로 사회보험제도로서 국민연금은 ⑤소득의 재분배기능을 가지고 있다.

(2) 방빈적 소득보장제도

국민연금은 다른 사회보장제도, 예컨대 공공부조나 사회복지사업 등과 달리, 노령, 폐질 및 사망에 대비한 개인과 가족 구성원을 위한 방빈적 소득보장이다. 이에 반하여 공공부조는 빈곤한 사람들에게 빈곤 해결책으로써 제반 급여와 서비스를 제공하는 제도이다.

(3) 장기 보험

국민연금은 원칙적으로 일정한 가입기간을 수급 요건으로 하고 사망할 때 또는 지급사유가 소멸될 때까지 연금 급여가 지급된다. 의료보험이나 산재보험 등과 같은 사회보험제도는 단기 보험이지만 우리나라의 국민연금보험은 가입기간을 20년간으로 하고 60세에 이르렀을 때, 특별히 노령연금을 수급할 수 있도록 설계되어 있는 점에서 장기 보험으로서의 특색을 발견할 수 있다.

2. 입법 배경 및 연혁

1) 입법 배경

국민연금법은 1988년 1월 1일에 시행되었으나, 그 이전에 국민복지연금법이 1973년에 이미 제정되었다. 1973년 무렵은 경제개발에 필요한 내자 동원을 위한 수단으로 국민복지연금을 활용하려는 목적을 가지고 있었다고 주장하였다.

그러나 정작 국민복지연금제도를 실시하려고 했을 때, 요청되는 기여금 납입문제, 연금제도의 운용과 연관된 기술적 문제 등등의 여건 조성이 쉽지 않아 시행을 연기할 수밖에 없었다.

그 후 국민연금제도의 실시에 관한 정책 논의는 1981년 제5차 경제사회발전 5개년계획을 수립하면서 재개되었는데, 1984년 9월에 이르러 보사부는 대통령령에 의해 국민복지연금실시 준비위원회를 구성하였으며 같은 해 한국개발연구원은 연금제도의 연구에 본격적으로 착수하였다. 1986년 6월 4일에 국민연금 실시를 위한 관계자회의를 개최하여 보사부, 경제기획원, 노동부 등 정부·각 부처 관계자가 참석하였으며 여기서 연금제도의 주요 골격이 형성되었다.

전 대통령은 1988년부터 국민연금제도를 실시할 것을 천명하였는데, 이 회견 이후 국민연금법 회의를 개최하여 동년 10월 4일 국민연금법(안)을 입법 예고하고 1988년 1월 1일부터 시행함을 공포하였다.

1988년 이후 경제 사회적 발전에 맞추어 여러 차례에 걸쳐 국민연금법이 개정되었는데, 주로 연금급여의 대상자를 확대하는 한편 연금재정의 안정을 위한 보험료의 조정과 기금문제 개선, 연금보험료 추후납부제도 도입, 고령층의 연금수급기회 확대 등이 주요 개정 내용으로 지적된다.

2) 연 혁

이상과 관계되는 연혁을 중심적인 몇 가지 사항을 요약하여 제시하면 아래와 같다.

ㆍ1967.--대통령 지시에 따라 사보심 노령연금법 초안 작성

ㆍ1973. 1.--대통령 연두순시, 경제기획원ㆍ보사부 연금보험사업 보고

ㆍ1973. 12. 24.--국민복지연금법 제정(1974년 1월 실시 예정)

ㆍ1986. 9 4.--입법예고 1988. 1. 1. 시행 예정 공포

ㆍ1988. 1. 1--국민연금법 시행

ㆍ1995. 1. 5.--7. 1.부터 농어민도 국민연금에 적용

ㆍ1998. 3. 10.--국민연금법 개정법률안 입법 예고

ㆍ1998. 12. 31.--개정국민연금법(법률5623호)

ㆍ1994. 4. 1--전국민연금 확대 실시

3. 내 용

1) 가입자

(1) 가입대상

① 국 민

국민연금은 원칙적으로 국내에 거주하는 18세 이상 60세 미만의 국민을 가입대상으로 한다(국민연금법 제6조). 다만 다음에 해당하는 자는 가입대상에서 제외된다(동법 제6조 단서, 동법시행령-제18조의 2: 별정 우체국법 제29조 제2항).

① 공무원연금법, 군인연금법 및 사립학교교원연금법의 적용을 받고 있는 공무원·군인 및 사립학교교직원

② 생활보호법에 의한 보호대상자 중 거택보호대상자와 시설보호대상자

③ 국민연금법의 규정에 의하여 노령연금 또는 특례노령연금의 수급권을 취득한 자 중 60세 미만의 특수직종근로자

② 외국인

국민연금법의 적용을 받는 사업장에 사용되고 있는 외국인과 국내에 거주하는 외국인으로서 대통령령이 정하는 자를 제외한 외국인은 당연히 사업장가입자 또는 지역가입자가 된다. 다만, 당해 외국인의 본국법이 대한민국 국민에게 이 법에 의한 국민연금에 상응하는 연금을 적용하지 아니하는 경우에는 가입대상이 되지 않으며, 외국인의 본국과 사회보장협정에 관한 다른 규정이 있는 경우에는 그 규정이 정하는 바에 의한다(동법 102조 1항 및 3항).

(2) 가입자의 종류

우리나라 국민연금법상의 가입자 종류는 사업장가입자, 지역가입자, 임의가입자 및 임의계속가입자 등 4종류로 구분된다(동법시행령 7조). 각각의 자격 요건은 다음과 같다.

① 사업장가입자

사업장가입자란 사업장에 사용되는 근로자와 사용자로서 국민연금에 가입된 자를 말하며(동법 3조 1항 6호), 이는 가입이 강제되는 ‘당연적용사업장 가입자’와 가입이 임의에 맡겨진 ‘임의적용사업장 가입자’로 다시 구분된다.

상시 5인 이상의 근로자를 사용하는 사업장 및 주한 외국기관으로서 상시 5인 이상의 대한민국 국민인 근로자를 사용하는 사업장(당연적용사업장)에 종사하는 18세 이상 60세 미만의 근로자와 사용자는 당연히 사업장가입자가 된다. - 동법 8조 2항, 동법시행규칙 3조, 동법 9조 참고-

② 지역가입자

사업장가입자가 아닌 자로서 18세 이상 60세 미만인 자는 당연히 지역가입자가 된다. 1998년 12월 31일 법개정에 의해 종전 농업·임업·축산업 또는 수산업을 경영하거나 종사하는 자 및 군지역에 거주하는 자에 한정되었던 것을 도시지역(상시 5인 미만 사업장의 근로자와 사용자, 임시직·일용직 근로자, 자영업자 등)까지 확대함으로써 본격적인 전국민연금 실시의 기반이 마련되었다(1999. 4. 1시행).

③ 임의가입자

사업장가입자와 지역가입자에 해당하는 자 외의 자로서 18세 이상 60세 미만인 자는 국민연금관리공단에 가입신청서를 제출하는 경우에는 임의가입자가 될 수 있다.

④ 임의계속가입자

국민연금 가입기간이 20년 미만인 가입자가 60세에 달한 때에는 가입자의 자격이 상실되지만 국민연금관리공단에 임의계속가입자 가입신청서를 제출하는 경우에는 계속하여 65세에 달할 때까지 임의계속가입자가 될 수 있다.

(3) 가입자 자격의 취득 및 상실

① 자격의 취득 시기

(가) 사업장가입자

사업장가입자는 다음의 각각의 경우에 해당하는 날에 그 자격을 취득한다.

① 당연적용사업장 또는 임의적용사업장에 근로자로 사용된 때 또는 그 사업장의 사용자가 된 때

② 당연적용사업장으로 된 때

③ 임의적용사업장의 가입신청이 수리된 때

(나) 지역가입자

다음과 각 경우에 해당하는 날에 그 자격을 취득한다(동법 11조 2항).

① 사업장가입자의 자격을 상실한 때

② 국민연금가입대상 제외자에 해당하지 아니하게 된 때

(다) 임의가입자

가입신청이 수리된 날에 그 자격을 취득한다.

(라) 임의계속가입자

가입신청이 수리된 날에 그 자격을 취득한다.

② 자격의 상실시기

(가) 사업장가입자

다음 각 경우에 해당하게 된 날의 다음 날에 그 자격을 상실한다(동법 12조 1항).

① 사망한 때. 사고가 발생한 선박 또는 항공기에 탔던 자로서 생사가 불명하거나 기타의 사유로 생사가 3월간 불명한 자는 그 사고가 발생한 날 또는 행방불명된 날에 사망한 것으로 추정한다.

② 국적을 상실하거나 국외에 이주한 때

(나) 지역가입자

다음 각 경우에 해당하게 된 날에 그 자격을 상실한다(동법 12조 2항).

① 사망한 때

② 국적을 상실하거나 국외에 이주한 때

③ 국민연금가입대상 제외자에 해당하게 된 때 등

(다) 임의가입자

다음 각 경우에 해당하게 된 날의 다음 날에 그 자격을 상실한다(동법 12조 3항).

① 사망한 때

② 국적을 상실하거나 국외에 이주한 때

③ 탈퇴신청이 수리된 때 등

(라) 임의계속가입자

다음 각 경우에 해당하게 된 날의 다음날에 그 자격을 상실한다(동법 13조 3항)).

① 사망한 때

② 국적을 상실하거나 국외에 이주한 때

③ 탈퇴신청이 수리된 때 등

③ 자격의 확인 및 효력 발생

국민연금법상에 의하면 국민연금관리공단은 가입자 자격의 취득 및 상실에 관한 확인을 하여야 하며, 가입자 자격의 득실은 국민연금관리공단의 확인에 의하여 각 자격의 취득 및 상실시기에 그 효력을 발생한다(동법 14조 16조 참고).

(4) 가입기간의 계산 및 합산

국민연금법에 있어서 수급요건의 중요한 내용인 국민연금 가입기간은 월에 의하여 계산하되, 가입자의 자격을 취득한 날이 속하는 달부터 그 자격을 상실한 날의 전날이 속하는 달까지로 한다. 다만, 가입자가 그 자격을 상실한 날의 전날이 속하는 달에 그 자격을 다시 취득한 때에는 그 다시 취득한 달을 중복하여 가입기간으로 산입하지 아니한다(동법 제17조 제1항-2. 3항은 법조문 참고).

가입자의 자격을 상실한 후 다시 그 자격을 취득한 경우에는 전후의 가입기간을 합산한다. 가입자의 가입종별에 변동이 있는 경우에도 각 종별 가입기간을 합산한 기간을 가입기간으로 한다(동법 제18조).

(5) 신고 및 통지

사업장가입자의 사용자는 당연적용사업장에 해당된 사실, 사업장의 내역변경 및 휴·폐업 등에 관한 사항과 가입자 자격의 취득·상실, 가입자의 소득월액 등에 관한 사항을 국민연금관리공단에 신고하여야 한다(동법 19조 1항-2.3항은 법조문 참고).

국민연금관리공단은 위와 같은 신고를 받을 때에는 그 내용을 확인하고, 그 내용 등을 신고인 또는 가입자에게 통지하여야 한다.

2) 관장기구

(1) 관장형태와 법인격

공적연금의 관리운영방식은 국영방식과 민영방식, 그리고 위탁방식 등으로 구분할 수 있는데, 국민연금법상 관장주체를 보건복지부 장관으로 규정하고 있어 국영방식을 채택하고 있다. 그러나 보건복지부 장관은 실제로 국민연금을 효율적으로 운영하기 위하여 국민연금관리공단에 위탁운영하고 있어, 국영의 위탁관리방식이 혼합되어 있다고 할 수 있다.

(2) 국민연금관리공단

① 업 무

국민연금법에 따르면 공단은 다음과 같은 업무를 수행하도록 되어 있다(동법 23조).

① 가입자에 대한 기록의 관리 및 유지

② 연금보험료의 징수

③ 급여의 결정 및 지급

② 복지사업

또 공단은 국민연금제도의 목적에 부합되는 각종 복지사업을 수행할 수 있도록 법에 규정되어 있는데, 그 내용은 아래와 같다(동법시행령 28조 1항). 공단복지사업의 주된 목표는 가입자, 가입자이었던 자 및 수급권자의 복지를 증진하기 위한 것으로 볼 수 있다(동법 42조).

① 노인복지, 장애인재활 등을 위한 시설의 설치운영 및 자금의 대여

② 병원, 휴양시설 또는 요양시설의 설치 운영 및 자금의 대여

③ 생활안정을 위한 자금의 대여

③ 임 원

공단에 임원으로서 이사장 1인, 상임이사 3인 이내, 이사 3인 및 감사 1인을 둔다. 이사장은 보건복지부 장관의 제청에 의하여 대통령이 임면하고, 상임이사와 감사는 보건복지부 장관이 임면한다( 중략-동법 28조 참고). 임원의 임기는 이사장, 상임이사 및 이사는 3년으로 하고, 감사의 임기는 2년으로 한다.

④ 업무위탁 등

공단은 정관이 정하는 바에 의하여 연금보험료의 수납 및 급여 지급에 관한 업무, 기타 그 업무를 의료보험의 보험자, 체신관서, 금융기관 기타의 자에게 위탁할 수 있다.

공단에 관하여 이 법에 정한 것을 제외하고는 민법 중 재단법인에 관한 규정을 준용한다.

⑤ 대위권

공단은 제3자의 행위에 대하여 장해연금 또는 유족연금의 지급사유가 발생하여 장해연금, 유족연금을 지급한 때에는 그 급여액의 범위 내에서 수급권자의 제3자에 대한 손해배상청구권에 관하여 수급권자를 대위한다(제94조 1항). 또한 수급권자가 제3자로부터 손해배상을 받은 때에는 공단은 그 배상액의 범위 내에서 장해연금 또는 유족연금을 지급하지 아니한다.

(3) 국민연금심의위원회

국민연금제도의 합리적·효율적 운영을 위해 국민연금심의위원회가 설치되어 있는데, 종전에는 자문기구적인 성격을 지니고 있었으나, 보다 기능을 강화하여 심의기구로 변경하였다.

① 위원회의 구성

국민연금심의위원회는 보건복지부 장관이 위원장이 되고, 사용자단체가 추천하는 사용자위원 4인, 근로자단체가 추천하는 근로자위원 4인, 농·어업인단체·자영자 관련단체·소비자 및 시민단체가 추천하는 지역가입자위원 6인 및 국민연금에 관한 전문가인 공익위원 5인을 위원으로 한다.

② 심의사항

국민연금심의위원회에서 심의하는 사항은 아래와 같다(동법 5조의 각호).

① 국민연금제도 및 재정계산에 관한 사항

② 급여에 관한 사항

③ 연금보험료에 관한 사항

3) 급 여

(1) 급여통칙

① 급여의 종류

국민연금법상 규정된 급여의 종류는 노령연금, 장애연금, 유족연금, 반환일시금 및 사망일시금 등 5종류이다.

② 수급권 및 급여의 지급

(가) 수급권의 발생과 소멸

급여는 그 지급을 받을 권리를 가지는 자(수급권자)의 청구에 의하여 공단이 지급하며, 연금액은 그 지급사유에 따라 기본연금액과 가급연금액을 기초로 하여 산정한다.

(나) 미지급의 급여

국민연금법 제51조는 미지급의 급여에 대하여 다음과 같이 규정하고 있다. 급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 급여로서 아직 지급되지 아니한 것이 있을 때에는 그 배우자·자녀·부모·손자녀 또는 조부모로서 수급권자의 사망 당시 수급권자에 의하여 생계를 유지하고 있던 자의 청구에 의하여 그 미지급 급여를 지급한다(중략-동법 51조 참고).

(다) 부당이득의 환수

공단은 허위, 기타 부정한 방법으로 급여를 지급받거나 수급권이 소멸 또는 정지된 급여, 기타 과오급된 급여를 지급받은 때 및 사망으로 추정된 자의 생존이 확인된 때에는 그 지급금액을 환수하여야 한다(중략-동법 3조).

(라) 미납금의 공제지급

가입자 또는 가입자이었던 자가 수급권을 취득하거나 사망한 경우에 당해 가입자에게 대여한 자금의 상환금에 관한 채무가 있는 때에는 급여에서 감할 수 있으며, 감액된 금액은 그 범위 안에서 수급권자에게 지급된 것으로 간주한다. 다만 연금급여의 수급권자에 대하여는 당해 연금월액의 2분의 1을 초과하여 감할 수 없다(중략-동법 54조의 2 참고).

(마) 급여의 병급조정

① 국민연금급여간의 병급조정 : 동일한 수급권자에게 국민연금법에 의한 2 이상의 급여의 수급권이 발생한 때에는 그 자의 선택에 따라 그 중의 하나만을 지급하고 다른 급여의 지급은 정지된다(동법 52조). 그러나 분할연금수급권자에게 2 이상의 분할연금수급권이 발생한 경우에는 위 규정에 불구하고 2 이상의 분할연금액을 합산하여 지급한다(중략-동법 57조의 3, 3항 참고). -동법 93조와 93조의 2 참고 -

(바) 손해배상청구의 대위

공단은 제3자의 행위에 의하여 장애연금 또는 유족연금의 지급사유가 발생하여 장애연금 또는 유족연금을 지급한 때에는 그 급여액의 범위 안에서 수급권자의 제3자에 대한 손해배상청구권에 관하여 수급권자를 대위한다(중략-동법 94조의 참고).

(사) 수급권의 보호

수급권은 이를 양도·압류하거나 담보에 제공할 수 없다. 국민연금법에 의한 급여로서 지급된 금전에 대하여는 조세제한특례법, 기타 법률 또는 지방자치단체의 조례가 정하는 바에 의하여 조세, 기타 공과금을 감면한다.

③ 연금액의 산정

(가) 의 미

국민연금액은 그 지급사유에 따라 기본연금액과 가급연금액을 기초로 하여 산정한다. 국민연금법상 규정되어 있는 여러 가지 연금액은 기본연금액의 일정 비율에 가급연금을 합산하는 형태로 구성되어 있다.

보통 연금제도의 산정방식은 균일급여방식과 소득비례급여방식 및 이들의 혼합방식으로 분류된다. 소득비례급여방식은 능력주의 이념을 강조하는 대륙형 보장방식으로 가입자의 갹출금액에 비례하여 급여하는 방식이다.

혼합형급여방식은 최저생계비의 보장은 균일급여방식을 취하고 최저생계비 이상의 급여에 대해서는 소득비례급여방식을 취하는 형태이다.

(나) 기본연금액

수급권자의 기본연금액은 연금수급전년도의 평균소득원액(A : 균등부분)과 가입자 개개인의 가입기간중 표준소득월액의 평균액(B : 소득비례부분, 이는 연금수급 전년도의 현재가치로 환산(재평가)하여 적용함)을 합산한 금액에 1000분의 1800을 곱한 금액으로 한다. 가입기간이 20년을 초과하는 경우에는 그 초과하는 1년마다 앞에서 산정된 금액에 1000분의 50을 곱한 금액을 가산한다.

(다) 가급연금액

가급연금액은 수급권자가 그 권리를 취득할 당시 그 자에 의하여 생계를 유지하고 있던 다음과 같은 사람들에게 각각 아래와 같은 금액을 지급한다. 연금액은 물가변동율에 따라 조정된다(동법 46조 참고.

① 배우자 : 연 15만 원

② 18세 미만 또는 장애등급 2급 이상에 해당하는 자녀 : 연 10만 원

그리고 다음과 같은 경우에는 가급연금액의 계산에서 제외한다.

① 사망한 때

② 수급권자에 의한 생계유지의 상태가 끝난 때

③ 배우자가 이혼한 때

(라) 연금액의 최고한도

국민연금의 월지급액은, 연금수급전년도를 기준으로 하여 현재가치로 재평가된, 가입자이었던 최종 5년간의 표준소득월액의 평균액과 가입기간중의 표준소득월액의 평균액을 전국소비자물가변동률을 기준으로 조정한 각각의 금액 중에서 많은 금액을 초과하지 못한다.

④ 연금의 지급기간 및 지급시기

연금은 그 지급사유가 발생한 날이 속하는 달의 다음달부터 수급권이 소멸한 날이 속하는 달까지 지급한다(중략-동법 50조 참고).

(2) 수급요건과 급여수준

① 수급요건

연금제도의 수급요건은 각각의 법적 규정에 구체적으로 설정되어 있어, 당해 규정에 의거하여 판단하면 된다. 그러나 수급요건에 대한 일반원칙은 사회복지정책 상의 문제이고, 이는 전적으로 각각의 국가가 가진 인구상황, 고용상황, 정년제도, 사회보장 및 사회복지제도의 실시년한과 물가상승률, 민간소득보장제도의 성숙도 등을 포함하여 한 국가의 사회경제적 여건과 가치관 및 전통 등이 거시적으로 연관되며, 미시적으로는 가입기간, 연령, 갹출금의 정도, 가족구성 형태 및 법에 규정된 정형화된 보험사고의 발생 등의 조건에 따라 달라지는 복잡한 양상을 지닌다.

② 급여수준의 원칙

(가) 급여수준의 하한선과 상한선

연급급여의 최저수준은 소위 최저생계비 이상에서 급여수준이 결정될 것인데, 이 경우 참고해야 할 또 다른 사항은 최저임금수준이다.

반면에 급여수준의 최고수준 혹은 상한선은 이론적으로 통상 다른 사적 소득보장수단을 합한 경우에 퇴직 이전에 받았던 소득액을 넘지 않는 선을 그 한계로 하여야 할 것이다.

(나) 연금슬라이드제

연금제도는 장기적 소득보장을 목적으로 하고 있으므로 장기간의 연금수급 시 물가상승으로 인하여 연금수급액의 실질가치가 하락하게 되는 것을 막기 위하여, 연금수준을 실질가치에 연계시키는 제도적 장치를 연금슬라이드제라고 한다(동법 4조 및 47조 2항, 동법 4조 1,2항 참고).

(3) 연금급여별 수급요건 및 급여수준

① 연금급여별 수급요건 및 급여수준의 요약

(가) 개 관

국민연금법상 각 연금급여의 수급요건과 급여수준에 대한 내용은 제4장 급여의 제2절 노령연금 이하에서 자세하게 규정되어 있다. 여기서는 법상의 이러한 내용을 간략하게 도표화하고, 필요한 부분만을 몇 가지 첨부하고자 한다(p234 표8-7 연금급여별 수급요건 및 급여수준 참고).

(나) 노령연금의 수급요건과 급여수준

위의 연금급여 중에서 노령연금 급여부분을 좀더 자세하게 요약하여 정리하면 아래 표와 같다(p236 표8-8 노령연금의 수급요건 및 급여수준 참고).

(다) 장애연금의 수급요건과 급여수준

장애연금의 수급요건과 급여수준, 그리고 장애등급과 소득수준을 연계한 장애연금의 급여수준을 간략하게 예시한 내용을 살펴보면 아래와 같다( p238-9 표8-10, 8-11 참고).

(라) 유족연금의 수급요건과 급여수준

유족연금의 수급요건 및 급여수준, 그리고 소득원액과 가입기간을 반영하여 계산해본 유족연금의 급여수준을 간략하게 요약하면 아래와 같다(p239 표8-12 참고).

② 분할연금

(가) 의 의

이혼한 배우자의 노후생활을 보장하기 위하여, 이혼할 경우 배우자의 노령연금을 분할하여 지급받을 수 있는 제도이다. 이 제도는 사회적 여건의 변화와 함께 이혼과 별거 등이 늘어남에 따라 여성의 권리보호, 특히 전업주부의 노후보장을 위해 1998년 12월 법 개정 시에 도입되었다. 또 분할연금의 근거는 가입자의 연금소득 형성에 주부인 배우자의 공동기여를 인정한 점이다.

(나) 수급요건

혼인기간(배우자의 가입기간중의 혼인기간에 한함)이 5년 이상인 자가 다음과 같은 경우에, 그 발생 때부터 그가 생존하는 동안 배우자이었던 자의 노령연금을 분할한 일정한 금액의 연금을 지급받을 수 있다(중략-동법 57조의 2, 3-4항 참고).

① 노령연금수급권자인 배우자와 이혼한 후 60세가 된 때

② 60세가 된 이후에 노령연금수급권자인 배우자와 이혼한 때

(다) 급여수준

분할연금액은 배우자이었던 자의 노령연금액(가급연금액 제외) 중 혼인기간에 해당하는 연금액을 균분한 금액으로 한다.

(라) 노령연금과의 관계

분할연금수급권은 그 수급권을 취득한 후에 배우자이었던 자에게 발생한 사유로 인한 노령연금수급권의 소멸·정지에 의하여 영향을 받지 아니한다. 분할연금은 분할연금수급권이 소멸한 때에는 그 때부터, 지급이 정지된 때에는 그 정지기간 동안 이를 노령연금수급권자에게 지급한다.

(마) 경과조치

1998년 12월 31일 이전에 분할연금의 지급사유가 발생한 자에 대하여는 1999년 1월 1일 이후의 노령연금급여분부터 위 분할연금에 관한 규정을 적용하기로 되어 있다.

(4) 연금급여의 제한과 정지

① 고의 또는 중대한 과실 등의 사유에 의한 급여의 제한

(가) 장애연금 등의 급여 제한

가입자 또는 가입자이었던 자가 고의로 질병·부상 또는 그 원인이 되는 사고를 발생시켜 그로 인하여 장애를 입은 경우에는 당해 장애를 지급사유로 하는 장애연금을 지급하지 아니할 수 있으며(중략-동법 70조 참고)

(나) 장애연금액의 변경제한

장애연금의 수급권자가 고의 또는 중대한 과실로 요양지시를 따르지 아니하거나 정당한 사유없이 요양지시를 따르지 아니함으로써 그 장애를 악화시키거나 회복을 방해한 때에는 (국민연금)법 제61조의 규정에 의한 장애연금의 변경을 하지 아니할 수 있다.

(다) 유족연금의 지급제한

가입자·가입자이었던 자를 고의로 사망하게 하거나 또는 유족연금의 수급권자로 될 수 있는 자를 고의로 사망하게 한 유족에게는 유족연금을 지급하지 아니한다. 또 유족연금의 수급권자가 다른 수급권자를 고의로 사망하게 한 때에도 그 자에게는 유족연금을 지급하지 아니한다.

② 연금보험료의 미납에 따른 지급제한

장애연금 또는 유족연금의 지급사유 발생 당시에 다음과 같은 경우에는 그 연금을 지급하지 하니한다.

① 연금보험료를 납부한 사실이 없는 경우

② 연금보험료를 납부한 기간(가입자가 직접 기여금을 납부한 기간 포함)이 그 연금보험료를 납부한 기간과 연금보험료를 납부하지 아니한 기간(농어업인의 경우 1월 이내의 기간과 연금보험료납부의 예외사유에 해당하는 기간 제외)을 합산한 기간의 3분의 2에 미달하는 경우(다만 보험료 미납기간이 6개월 미만인 경우를 제외한다).

③ 연금급여의 지급정지

수급권자가 다음과 같은 때에 급여의 전부 또는 일부의 지급을 정지할 수 있다.

① 수급권자가 정당한 사유없이 공단의 서류 기타 자료제출 요구에 응하지 아니하거나 신고를 하지 아니한 때

② 장애연금 또는 유족연금의 수급권자가 정당한 사유없이 공단의 진단요구 또는 확인에 응하지 아니한 때(중략-동법 100조 1항 - 동법 73조 참고)

4) 비용부담과 연금보험료 징수 등

(1) 재원조달방식과 재정운용

연금재원의 조달방식은 흔히 적립방식과 부과방식으로 나눈다. 부과방식은 매년의 급부비용을 매년 조달하는 방식인 반면에 적립방식은 장래에 대하여 보험료의 부담을 평균화하는 것이며, 평준화시켜 징수한 보험료에 대하여 연금발족 당초의 급부지출은 적기 때문에 그 차액은 적립금으로 축적하는 방식이다.

부과방식을 취하든 적립방식을 선택하든 간에, 사용자, 근로자 및 국가 중 부담을 누가 하느냐에 따라 3자부담, 2자부담 및 1자부담방식이 있다. 대부분의 사회보장제도는 3자부담방식을 채택하고 있는 경향이다.

연금재원을 부과할 때 연금 가입자의 소득에 비례해서 부과하는 소득비례갹출제와 소득과 관계없이 부과하는 균일갹출방식이 있다. 또 다른 한편으로는 정액갹출제와 정률갹출제 등으로 구분할 수 있다.

우리나라 국민연금법상의 연금급여 등에 사용되는 비용의 재원조달은 가입자 및 사용자로부터 징수하는 연금보험료와 이를 근거로 조성되는 국민연금기금을 통해서 이루어진다.

(2) 연금보험료

① 의 의

연금보험료라 함은 국민연금사업에 필요한 비용으로서 사업장가입자에 있어서는 부담금 및 기여금의 합계액을, 지역가입자·임의가입자 및 임의계속가입자에 있어서는 본인이 납부한 금액을 말한다. -동법 4조 1항, 1998년 12. 31. 개정법률 부칙 4조 2항 참고-

② 연금보험료율

(가) 사업장가입자

사업장가입자의 연금보험료 중 기여금은 사업장가입자 본인이, 부담금은 사용자가 부담하되, 그 금액은 각각 표준소득월액의 1000분의 45에 해당되는 액으로 한다.

(나) 지역가입자, 임의가입자 및 임의계속가입자

지역가입자, 임의가입자 및 임의계속가입자의 연금보험료는 그 금액을 가입자 본인이 부담하되, 그 금액은 표준소득월액의 1000분의 90으로 한다.

국민연금제도 시행에 있어서는 시행 초기의 부담을 고려하는 한편 재정의 안정화를 위해 아래와 같이 단계적으로 보험료율을 높게 조정시키고 있다.

③ 연금보험료의 징수와 납부

(가) 연금보험료의 징수

국민연금공단에서 연금보험료를 가입자와 사용자로부터 매월 징수하도록 규정되어 있고, 사업장 가입자의 기여금은 본인이, 부담금은 사용자가, 지역가입자·임의가입자 및 임의계속가입자는 본인이 부담하도록 설정되어 있다.

(나) 연금보험료의 납부의무

연금보험료는 그 납부의무자가 다음달 10월까지 납부하여야 하며, 농어업, 축산업 또는 수산업을 경영하는 자는 본인의 신청에 의하여 분기별 연금보험료를 해당분기의 다음달 10일까지 납부할 수 있다(중략-동법 76조 참고).

(다) 연금보험료 납부의 예외

납부의무자는 사업장가입자 또는 지역가입자에게 연금보험료를 납부할 수 없는 다음과 같은 사유가 발생한 경우에는, 그 사유발생기간에 해당하는 연금보험료를 납부하지 않을 수 있다(중략-동법 77조의 2, 동법 시행령 9 참고).

① 3세 미만의 유아를 보육중인 경우(다만 12월 이내의 연금보험료에 한한다)

② 병역법 제3조의 규정에 의한 병역의무를 수행하는 경우

③ 초중등교육법 제2조 또는 고등교육법 제2조의 규정에 의한 학교에 재학중인 경우

④ 교도소에 수용중인 경우

(라) 연금보험료의 추후납부

국민연금법상 연금보험료를 추후에 납부할 수 있는 예외조항을 열어 놓았는데 이는 다음과 같은 경우이다. 그리고 경우에 따라 추후납부할 보험료는 분할하여 납부할 수도 있다.

①동법 제77조 제2항의 규정에 따른 연금보험료를 납부하지 아니한 가입자는 당해 연금보험료를 납부하지 아니한 기간

②병역법 제3조의 규정에 의한 병역의무를 수행한 후 가입자 자격을 취득한 자는 당해 병역의무를 수행한 기간

(마) 연금보험료의 납기전 징수

사업장가입자의 보험료납부의무자 및 지역가입자가 국세·지방세 기타 공과금의 체납으로 인한 체납처분을 받거나 강제집행·파산선고를 받은 때 또는 경매가 개시되거나 법인이 해산한 때에는 납기전이라도 연금보험료를 징수할 수 있다.

(바) 연금보험료의 체납처분 및 연체금

가입자가 연금보험료 기타 징수금을 기한 내에 납부하지 아니한 경우에 공단은 기한을 정하여 독촉하여야 하고, 독촉을 받은 자가 그 기한 내에 연금보험료 등을 납부하지 아니한 때에 공단은 보건복지부 장관의 승인을 얻어 국세체납처분의 예에 따라 이를 징수할 수 있다. 공단은 연금보험료의 납부의무자가 납부기한 내에 이를 납부하지 아니한 때에는 그 연체기간에 대하여 연체금을 징수한다.

(3) 국고부담

국가는 매년 국민연금사업의 관리·운영에 필요한 공단의 관리·운영비의 전부 또는 일부는 국고에서 부담한다.

5) 국민연금기금

(1) 기금의 설치·조성

국민연금사업에 필요한 재원을 원활하게 확보하고, 각종 연금급여에 충당하기 위한 책임준비금으로서 국민연금기금(이하 ‘기금’이라 한다)을 설치·운영한다. 국민연금기금은 연금보험료, 기금운용수익금, 적립금 및 공단의 수입지출결산상잉여금으로 조성된다.

(2) 기금의 관리·운용

기금은 보건복지부 장관이 관리·운용한다. 보건복지부 장관은 국민연금재정의 장기적인 안정 유지를 위하여 그 수익을 최대로 증대시킬 수 있도록 국민연금기금운용위원회가 의결한 바에 따라 다음과 같은 방법으로 기금을 관리·운용하되, 가입자·가입자이었던 자 및 수급권자의 복지증진을 위한 사업에의 투자는 국민연금재정의 안정을 해치지 아니하는 범위 안에서 하여야 한다.

① 금융기관에의 예탁 및 금전신탁

② 공공사업을 위한 공공부분에의 투자(국채의 매입, 재정경제부 장관과 협의)

③ 투자신탁 등의 수익증권 매입

④ 국가·지방자치단체 또는 금융기관이 직접 발행하거나 채무이행을 보증하는 유가증권의 매입

(3) 국민연금기금운용위원회 및 실무평가위원회

국민연금기금운용위원회(이하 ‘기금운용위원회’라 한다)는 다음과 같은 사항을 심의, 의결하기 위한 기구이다(중략-동법 84조 참고).

① 기금운용지침에 관한 사항

② 기금을 공공자금관리기금에 예탁할 경우 예탁이자율에 관한 사항

③ 기금운용계획에 관한 사항

(4) 국민연금기금운용실무평가위원회

국민연금기금운용실무평가위원회는 다음과 같은 사항을 심의, 의결하기 위하여 운용위원회에 마련한 기구이다(중략-동법 84조의 2, 동법 시행령 58조의 참고).

① 기금운용자산의 구성 및 기금의 회계처리에 관한 사항

② 기금조성 성과측정에 관한 사항

③ 기금의 관리·운용에 있어서 개선하여야 할 사항

(5) 국민연금운용지침 및 운용계획 등

기금운용위원회는 가입자의 권익이 극대화되도록 매년 다음 사항에 관한 국민연금기금운용지침을 마련하도록 규정하고 있다(중략-동법 85조 참고).

① 공공사업에 사용할 기금자산의 비율

② 공공사업에 대한 자금배분의 우선순위

(6) 국민연금기금운용계획 등

보건복지부 장관은 매년 기금운용계획을 수립하여 기금운용위원회 및 국무회의의 심의를 거쳐 대통령령의 승인을 얻어야 하며, 정부는 이를 전년도 10월 말까지 국회에 보고하여야 한다. 기금운용위원회의 위원장은 정부가 작성한 기금의 운용내역과 사용내역을 기금운용위원회의 심의를 거쳐 국회에 제출하고 공시하여야 한다.

6) 심사청구 및 재심사청구

국민연금법상 권리구제는 다른 사회보장법에서 보는 바와 같이 2회에 걸친 이의신청을 통해 가입자의 권리를 구제하려는 제도적 장치를 가지고 있다.

(1) 심사청구

국민연금과 연관하여 공단의 처분에 대해 이의가 있는 사람은 공단에 심사청구를 할 수 있다. 심사청구는 처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 문서로 하여야 한다. 이러한 심사청구 사항을 심사하기 위하여 공단에 국민연금심사위원회를 두고 있다.-동법시행령 66조 참고-

(2) 재심사청구

심사청구에 대한 결정에 불복이 있는 자는 그 결정통지를 받은 날로부터 90일 이내에 보건복지부에 설치된 국민연금재심사위원회에 재심사청구를 할 수 있다. 재심사위원회의 재심사 및 재결에 관한 절차에 관하여는 행정심판법을 준용하고, 이 재심사는 행정소송법의 적용에 있어서는 행정심판법에 의한 행정심판으로 본다. -동법시행령 80조-


제3절 국민건강보험법

1. 의 의

1) 질병과 건강문제의 의미

현대사회에서 질병의 사회화는 일반적인 통념으로 수용되고 있다. 과거와는 달리 질병의 사회적·환경적 요인을 강조하는 의미를 내포한다. 현대 국가는 여기에 대응하여 의료서비스를 사회복지 서비스의 일환으로 제공하여 국민의 생존권을 확보하려는 입장을 표명하고 있다. 또한 종래의 질병의 방지라는 소극적인 방식에서 건강이라는 보다 적극적인 정책목표를 설정하여 국민들의 복지를 증진시키려는데 국민건강보험제도의 의미를 찾을 수 있다.

2) 건강보험의 개념

건강보험은 이러한 측면에서 사회보험방식을 통하여 국민의 건강을 확보하고 소득 유지와 생활의 안정을 함께 도모하는 사회복지제도인 것이다. 반면에 후술하는 의료보호는 공공부조제도의 하나로서 소득이 단절되고 정기적으로 기여금을 부담할 수 없는 저소득 계층에게 일방적으로 무료의 급여를 제공하는 사회복지제도를 말한다.

건강은 국민의 기본적 욕구의 하나이며 이는 생존권의 중요한 요소로 인정되고 있다. 과거에는 사회보장의 목적이 소득보장에만 한정되어 있던 것에서부터 의료보장이나 심리사회적 급여를 제공하는 것까지 확대되는 현상에서 발견하는 바와 같이, 건강보험과 건강보장은 중요한 사회복지제도의 하나가 되고 있다.

3) 건강보험법의 목적과 특성

국민건강보험법의 목적은 동법 제1조에 다음과 같이 규정되어 있다. “이 법은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민건강을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 한다.”

이 법은 근본적으로 국민의 기본적 욕구인 건강의 욕구를 해결하려는 것을 목적으로 하는 사회보장법 혹은 사회복지법으로서 구체적으로는 다음과 같은 목적을 가진 것으로 볼 수 있다. ①국가가 개입하여 국민의 기본적인 의료문제를 해결하기 위하여, ②사회보험이라는 기술원리를 통하여 개인의 위험을 보험가입자 전원에게 분산하여 의료문제의 경제적 부담을 해소하는 한편 소득의 재분배적 기능을 가능케 하여, ③국민의 의료비용을 사회연대성의 원리에 따라 공동체적으로 해결하려는 것을 목적으로 하고 있다.

2. 국민건강보험법의 입법 배경과 연혁

1) 입법 배경

국민건강보험법은 1999년 2월 8일 법률 제5854호로 제정되었지만, 그 전신인 의료보험법은 훨씬 이전인 1963년 12월 16일에 법이 제정되고 1977년 7월 1일에 전면적으로 시행되었다. 1963년 당시 의료보험법은 일부 관계 전문가들의 노력으로 입법화는 성공하였으나, 경제사회적 여건의 미비로 인하여 연기되었다. 이러한 점에서 보면 우리나라 사회보장제도의 초기 역사는 소수의 사회보장 전문가들의 노력이 중요했음에도 불구하고 사회경제적 여건의 미비와 정책결정권자의 인식 부족 등이 그 실행을 연기시키는 결과를 가져왔다고 할 수 있다.

1963년 12월 16일 의료보험법이 법률 제1623조로 제정 공포되었으며 1964년 6월 5일과 10월 27일에 동법 시행령과 시행규칙이 만들어졌다.

1970년 8월 의료보험법을 전면 개정하여 적용대상을 종래의 근로자 이외에 군인, 공무원, 자영자 등 전 국민이 의료보험혜택을 받을 수 있도록 문호를 개방하고 노동자, 군인, 공무원을 강제가입 대상자로, 자영자 계층을 임의가입대상자로 규정하였다.

한편 경제성장 위주의 정책은 1970년대 중반부터 나타나기 시작하여 경제성장의 부작용으로 국민의 단결성과 사회적 통합을 위협한다는 우려를 낳게 되었다. 그 여파로 오랫동안 정체 현상을 면치 못하고 있던 의료보험사업은 1976년 12월 22일 의료보험법의 대폭 개정과 더불어 1977년 7월 1일에는 생활보호대상자 등에 대하여 의료보호사업을 실시하였다. 그리하여 의료시설 부족과 국민부담 능력을 고려하여 시행이 가능한 임금소득계층에서부터 점진적으로 의료보험의 적용을 확대시켜 왔다.

보사부는 1987년 보사부 차관을 장으로 한 의료보험 확대 추진본부를 두어 실무작업반, 소추진반, 군실무반을 설치하였다. 또한 1987년 2월 한방의료보험을 전국에 확대 실시하였고 1988년 1월 1일부터 농어촌 지역의료보험을 실시하여 전 인구의 80.4%가 의료보장의 적용을 받았다.

그 후 1988년 6월 17일 국민의료정책심의위원회의 안건으로 도시지역의료보험확대 방안이 제출되었고, 1989년 7월 1일부터 전국 60개 도시(특별시, 직할시를 포함)를 대상지역으로 하여 전국 약 964만 명(약 241만 세대)의 도시지역 자영자까지도 의료보험이 실시됨으로써 우리나라는 의료보험 시행 13년 만에 전국민의료보험화의 시대를 맞이하게 되었다.

국민의료보험제도가 실시되는 과정에 여러 가지 문제점이 야기되었는데, 예컨대 조합주의 의료보험제도로 인한 국민계층간 평등주의 목표와 사회통합 목표의 달성 미흡, 의료보험 관리운영의 방만함에서 오는 행·재정적 낭비, 그리고 다양한 의료서비스 급여 제공의 약화, 특히 고령자의 증가와 의료보험료의 체납 등으로 인한 재정적자 등을 지적할 수 있다. 이러한 기존의 의료보험제도가 가진 약점을 해소하고, 종래의 의료보험이 상병을 치료하기 위해 소요되는 비용 및 의료서비스를 주된 내용으로 하는 한편, 건강진단과 재활 및 예방의 범위까지 포함하는 적극적이고 포괄적인 특성을 가진 국민건강보험법을 1999년 2월 8일에 제정, 공포하고 2000년 7월 1일부터 국민건강보험제도를 실시하기에 이르렀다.

2) 연 혁

이상의 의료보험과 국민건강보험법의 내용을 간략하게 연혁으로 제시하면 아래와 같다.

1963. 12 16 - 의료보험법 제정

1976. 12 22 - 의료보험법 전면개정

1977. 7. 1 - 500인 이상 사업장근로자 당연적용의 의료보험제도 실시

1977. 12. 31 - 공무원 및 사립학교교원 의료보험법 실시

1979. 7. 1 - 공무원 및 사립학교교원 의료보험법 실시

1979. 7 - 300인 이상 사업장까지 의료보험 확대

1985. 1. 4 - 1종 의료보험- 직장의료보험, 2종 의료보험- 지역의료 및 직종의료보험 변경

1987. 2. - 한방의료보험 전국 확대 실시

1988. 1. 1 - 농어촌 지역주민 의료보험 실시

1988. 7. 1. - 도시지역주민 의료보험 실시

1989. 10. 1 - 약국의료보험 실시

국민의료보험관리공단 설립 : 공교공단과 227개 지역조합 통합

1999. 2. 8 - 국민건강보험법 공포

2000. 7. 1 국민건강보험 실시 : 국민건강보험공단 설립

3. 내 용

1) 적용대상

(1) 가입자

① 자격요건과 대상

국민건강보험법의 가입자가 될 수 있는 사람은 국내에 거주하는 국민으로서, 다음의 적용제외대상자가 아닌 모든 사람이 일단 자격요건을 갖는다. 국민개보험을 원칙으로 하고 있다. 자격요건은 가입자와 피부양자가 모두 포함되는데, 피부양자는 다음과 같은 경우에 해당하는 자 중 직장가입자에 의하여 주로 생계를 유지하는 자로서 보수 또는 소득이 없는 자를 말한다.

① 직장가입자의 배우자

② 직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속을 포함한다)

③ 직장가입자의 직계비속(배우자의 직계비속을 포함한다) 및 그 배우자

④ 직장가입자의 형제·자매

② 적용제외 대상

적용제외 대상자는 아래와 같다(동법 5조 참고).

① 의료보호법에 의하여 의료보호를 받는 자

② 독립유공자 예우에 관한 법률 및 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률에 의하여 의료보호를 받는 자

③ 외국정부 근로자에 대한 특례

외국정부가 사용자인 사업장의 근로자에 대한 건강보험에 관하여는 외국정부와의 합의에 의하여 정부가 따로 정할 수 있다. 따라서 원칙적으로는 적용제외 대상자이지만 외국정부와의 합의에 따라 국민건강보험제도의 대상이 될 수 있음을 시사한다.

④ 외국인과 재외국민

대통령령이 정하는 외국인 및 재외국민은 보건복지부령이 정하는 바에 따라 본인이 신청하는 경우에는 국민건강보험법의 적용을 받는 가입자가 될 수 있다.

(2) 가입자의 종류

건강보험제도의 가입자는 직장가입자 및 지역가입자로 구분한다. 각각의 가입자 종류에 대한 내용은 아래와 같다.

① 직장가입자

직장가입자는 다음과 같다.

(가) 근로자사업장

상시 5인 이상의 근로자를 사용하는 사업장에 고용된 근로자와 그 사용자. 여기서 말하는 근로자란 직업의 종별에 불구하고 근로의 대가로서 보수를 받아 생활하는 자(법인의 이사 기타 임원을 포함)로서 공무원과 교직원을 제외한 자를 말한다. -동법 3조 2호, 동법 3조 4-5호 참고-

(나) 공·교사업장

공무원 및 교직원으로 임용 또는 채용된 자. 다만 다음에 해당하는 사람은 제외된다.

① 하사(단기복부자에 한함)·병 및 무관후보생

② 선거에 의하여 취임하는 공무원으로서 대통령령이 정하는 자

③ 임시직 등의 공무원 또는 교직원으로서 대통령령이 정하는 자

② 지역가입자

지역가입자는 가입자 중 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 자를 말한다. 따라서 5인 미만의 근로자를 사용하는 사업장에 고용된 근로자와 그 사용자 및 직장가입자 대상에서 제외되는 자들도 지역가입자가 된다.

(3) 가입자 자격의 취득과 상실

① 자격취득의 시기

가입자는 국내에 거주하게 된 날에 직장가입자 또는 지역가입자의 자격을 취득한다. 다만, 다음의 자는 그 해당되는 날에 각각 자격을 얻는다(동법 7조 1-2항 참고).

① 의료보호대상자이었던 자는 그 대상에서 제외된 날

② 직장가입자의 피부양자이었던 자는 그 자격을 잃는 날

③ 유공자 등 의료보호대상자이었던 자는 그 대상자에서 제외된 날

② 자격의 변동과 신고

지역가입자가 직장가입자로 자격이 변동된 경우에는 당해 직장가입자의 사용자가, 직장가입자 또는 피부양자가 지역가입자로 자격이 변동된 경우에는 당해 지역가입자의 세대주가 각각 그 내역을 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 자격변동일부터 14일 이내에 보험자에게 신고하여야 한다.

③ 자격 상실의 시기

국민건강보험제도의 가입자는 다음의 경우에 그 해당된 날에 그 자격을 잃는다(동법 9조 1-2항 참고).

① 사망한 날의 다음날

② 국적을 잃은 다음날

③ 국내에 거주하지 아니하게 된 날의 다음날

2) 운영조직

(1) 보험자

① 의 미

국민건강보험제도는 사회보험제도의 하나로서 감독 및 최종 책임은 보건복지부 장관이 지게 되지만, 운영주체로서 보험자는 법인 형태의 국민건강보험공단이다.

② 국민건강보험공단

(가) 법인격과 조직(사무소 등)

공단은 일종의 공법인으로서 주된 사무소의 소재지에 설립등기를 함으로써 성립하고, 정관이 정하는 바에 의하여 분사무소를 둘 수 있다.

(나) 업 무

공단은 다음과 같은 업무를 관장한다(동법 13조 참고).

① 가입자 및 피부양자의 자격관리

② 보험료 기타 동법에 의한 징수금의 부과·징수

③ 보험급여의 관리

(다) 재정운영위원회

보험료의 조정, 기타 보험재정과 관련된 주요 사항을 심의·의결하기 위하여 공단에 재정운영위원회를 둔다. 재정운영위원회는 다음의 사유로 보험재정에 중대한 변화가 발생한 때에는 직장가입자의 보험료율의 변경 및 지역가입자의 보험료의 조정 등을 심의·의결하여야 한다. -동법 31조 2항 및 동법시행령 16조, 동법 323조 및 동법시행령 17조 참고-

① 보험급여비용 또는 보험료수입의 급격한 변동으로 보험재정이 약화된 때

② 준비금으로 적합할 금액이 현저히 부족할 우려가 있을 때

③ 기타 천재지변 및 천재지변에 준하는 사유가 발생한 때

(2) 국민건강보험심사평가원

국민건강보험법은 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위한 기관으로 건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’이라 한다)을 설립하였는데, 이는 공단과는 별도의 법인이다.

심사평가원은 다음의 업무를 관장한다(동법 56조ㆍ57조 및 동법시행령 28조 참고).

① 요양급여비용의 심사

② 요양급여의 적정성에 대한 평가

③ 심사 및 평가 기준의 개별

-동법 58조 및 동법시행령 29조, 동법 59조 참고-

(3) 국민건강보험심의조정위원회

요양급여의 기준과 요양급여비용, 기타 건강보험에 관한 주요 사항을 심의하기 위하여 보건복지부 장관 소속하에 건강보험심의조정위원회(이하 ‘심의조정위원회’라 한다)를 둔다. -동법 4조 2-3항 및 동법시행령 3조 참고-

3) 보험급여

(1) 의 미

국민건강보험법에 따라 제공되는 급여는 요양급여와 건강진단, 요양비지급 및 임의급여가 있다. 이 중에서 요양급여, 건강진단 및 요양비지급은 법정급여라고 한다. 법정급여는 법적 규정에 의하여 일정한 보험사고에 대하여 지급되는 급여이고, 임의급여는 급여의 종류는 법적으로 정해져 있으나 실시 여부는 보험자에게 위임되어 있는 급여를 말한다. 구체적인 내용을 살펴보면 아래와 같다.

(2) 요양급여

① 개념과 범위

요양급여는 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 다음과 같은 종류의 급여를 제공한다.

① 진찰·검사 ② 약제·치료 재료의 지급 ③ 처치·수술 기타의 치료 ④ 예방·재활

⑤ 입원 ⑥ 간호 ⑦ 이송

② 요양기관

요양급여를 행하는 기관을 말하는데, 이는 다음과 같은 곳이 요양기관으로 인정된다. 다만, 보건복지부 장관은 공익 또는 국가시책상 요양기관으로 적합하지 않다고 인정되는 의료기관 등으로서 대통령령이 정하는 의료기관 등은 요양기관 등에서 제외할 수 있다(동법 40조 2-4항 참고).

① 의료법에 의하여 개설된 의료기관

② 약사법에 의하여 등록된 약국

③ 지역보건법에 의한 보건소·보건의료원 및 보건지소

③ 비용의 일부 부담

요양급여를 받는 사람이 대통령령에 의하여 비용의 일부(본인 일부 부담금)를 부담하도록 하고 규정하고 있다. 본인 일부 부담의 부담률과 부담액은 대통령령 제22조 [별표 2]에 따로 설하였는데 그 내용은 아래와 같다. -p267 표8-17참고-

④ 요양급여비용의 산정 등

요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령이 정하는 의약계를 대표하는 자(동법시행령 제23조 제2항 내지 제4항의 규정에 의하여 설립된 ‘요양급여비용협의회’의 위원장)와의 계약에 의하여 정해진다. 그 계약은 공단과 각 요양기관 사이에 체결된 것으로 보면 그 계약기간은 1년으로 한다. -동법 42조 5-6항, 3항 및 동법시행령 24조 1항 내지 3항 참고-

⑤ 요양급여비용의 청구와 지급 등

요양기관은 요양급여비용의 지급을 공단에 청구할 수 있다. 현재의 조직으로는 요양급여비용을 청구하고자 하는 요양기관은 건강보험심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하게 되어 있으며, 이 경우의 심사청구를 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다. 심사청구를 받은 건강보험심사평가원은 이를 심사한 후 지체없이 그 내용을 공단 및 요양기관에 통보하여야 한다. -동법 43조 3-9항 참고-

⑤ 요양비

보험자는 가입자 또는 피부양자가 보건복지부령이 정하는 긴급 기타 부득이한 사유로 인하여 요양기관과 유사한 기능을 수행하는 기관으로서 보건복지부령이 정하는 기관(업무정지처분 기간중인 요양기관을 포함)에서 질병·부상·출산 등에 상당한 금액을 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 그 가입자 또는 피부양자에게 요양비로 지급한다. 요양급여는 보완적 역할로서 예외적으로 현금급여를 인정한 것이다. -동법 44조 2항 참고-

(3) 건강진단

보험자는 가입자 및 피부양자에 대하여 질병의 조기발견과 그에 따른 요양급여를 하기 위하여 건강검진을 실시한다. 건강검진의 대상·횟수·절차 기타 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. -동법시행령 26조 참조-

(4) 임의급여

국민건강보험법에서 규정한 급여 이외에 대통령령이 정하는 바에 의하여 제공되는 장제비·상병수당 기타의 급여를 말한다. 장제비는 가입자 또는 피부양자가 사망한 경우에 그 장제를 행한 자에게 지급하되, 그 지급액은 25만 원으로 한다.

(5) 장애인에 대한 특례

공단은 장애인등록법에 의하여 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자에게는 보장구에 대하여 보험급여를 할 수 있다. 이 보장구에 대한 보험급여의 범위·방법·절차 기타 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

4) 재정 : 보험료 및 국고보조

(1) 의 미

국민건강보험 급여와 관련 사업에 사용되는 재원의 조달방법은 사회보험의 기능적 특수성에서 정기적인 기여금인 보험료와 운영 등에 필요한 비용을 국가에서 부담하는 국가부담, 그리고 일부 수익자 부담의 원칙을 적용하고 있는 본인일부부담액 등이 재원을 구성하고 있다.

보험료를 통한 재원조달방식에도 여러 가지 방식이 있는데, 정액방식이냐 정률방식이냐 하는 것이 중요한 정책 선택으로 논의되고 있다. 우리나라는 일종의 정률방식을 채택하고 있는데, 이것 역시 가입자의 종류에 따라 약간씩 상이하다.

이러한 내용에 대하여 국민건강보험법이 규정하고 있는 사항을 아래에서 살펴본다.

(2) 보험료

① 보험료액의 산정

(가) 직장가입자

직장가입자의 월별 보험료액은 가입자의 등급별 표준보수월액에 8%의 범위 안에서 재정운영위원회의 의결 내용을 참작하여 대통령령으로 정하는 보험료율을 곱하여 얻은 금액으로 한다. 휴직, 기타의 사유로 보수의 전부 또는 일부가 지급되지 아니하는 가입자의 보험료는 당해 사유가 발생하기 전월의 표준보수월액을 기준으로 보험료를 산정한다. -동법 63조 1-2항 및 4항 참조-

(나) 지역가입자

지역가입자의 월별 보험료액은 세대단위로 산정하되, 지역가입자가 속한 세대의 월별 보험료액은 ‘부과표준소득’에 따라 대통령령이 정하는 등급 구분에 의하여 재정운영위원회의 의결을 거쳐 공단의 정관이 정하는 금액으로 한다.

(다) 부과표준소득

‘부과표준소득’이란 지역가입자의 소득·재산·생활수준·직업·경제활동참가율 등을 참작하여 정하는 것을 말한다. 부과표준소득의 산정방법·기준 기타 필요한 사항은 대통령령으로 정하고, 법령에 의하여 재산권의 행사가 제한되는 재산에 대하여는 다른 재산과 달리 정할 수 있다.

② 지역가입자의 보험료에 관한 특례

지역가입자의 보험료는 국민건강보험법의 해당 규정에 불구하고, 부칙 제10조 제1항에 의한 재정구분계리 기간(2001년 12월 31일까지) 동안에는 종전의 국민의료보험법 제4조 제8호, 제47조 제3항 및 제51조의 규정에 의하여 이를 산정한다. -국민의료보험법 47조 3항, 동법 8호, 국민건강보험법시행령 부칙 3조, 동법시행령 4조 참조-

(3) 국가부담

국가는 매년도 예산에서 국민건강보험공단에 대하여 건강보험사업의 운영에 필요한 비용을 부담할 수 있다.

(4) 보험료율

① 보험료율

법상으로 가입자의 보험료율은 1,000분의 80범위 안에서 재정운영위원회의 의결 내용을 참작하여 대통령령으로 정한다. 다만, 국외에서 업무에 종사하고 있는 직장가입자의 보험료율은 국내 사업장에 종사하는 가입자에게 적용하는 보험료율의 100분의 50으로 한다.

② 직장가입자의 보험료율의 특례

-동법부칙 10조의 3, 1999.12. 31. 신설, 동법시행령 부칙 4조 참조-

(5) 보험료의 부담

① 직장가입자

직장가입자의 보험료는 직장가입자와 직장가입자가 근로자인 경우에는 소속사업장의 사업주가, 직장가입자가 공무원인 경우에는 소속된 국가 또는 지방자치단체가 각각 보험료액의 100분의 50을 부담한다. 직장가입자가 교직원인 경우에는 그 직장가입자가 100분의 50을, 소속 학교경영기관이 100분의 30을, 국가가 100분의 20을 각각 부담한다.

② 지역가입자

지역가입자의 보험료는 그 가입자가 속한 세대의 지역가입자 전원이 연대하여 부담한다. 국가는 대통령령이 정하는 바에 의하여 예산의 범위 안에서 지역가입가 부담할 보험료의 일부를 부담할 수 있다.

(6) 보험료의 징수

보험자는 의료보험사업에 소요되는 비용에 충당하기 위하여 보험료 부담자로부터 가입자의 자격을 얻은 날이 속하는 달부터 가입자의 자격을 잃은 날의 전날이 속하는 달까지 보험료를 징수한다. 다만 가입자의 자격이 매월 2일 이후에 변동된 경우에는 그 변동된 날이 속하는 달의 보험료는 변동되기 전의 자격을 기준으로 징수한다. -동법 73조 참조-

(7) 보험료의 면제

공단은 직장가입자가 ①국외에서 업무에 종사하고 있거나, ②단기복무하사·병 및 무관후보생으로 복무중이거나, ③교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있을 때에는 당해 가입자의 보험료를 면제한다. 다만 국외에서 업무에 종사하고 있는 직장가입자의 경우에는 국내에 거주하는 피부양자가 없는 경우에 이를 적용한다. 동법 49조 2호 내지 4호, 동법 66조 2항 참조-

(8) 보험료의 납부

① 납부의무자

직장가입자의 보험료는 사용자가 납부하여야 한다. 또 사용자는 직장가입자가 부담하여야 할 그 달의 보험료액을 그 보수에서 공제하여 납부하고 이 경우에 직장가입자에게 그 공제액을 통지하여야 한다. -동법 68조 2항, 동법 74조 참조-

② 납부기한과 독촉 및 체납처분

보험료납부의무자는 가입자에 대한 보험료를 매월 납부하되 그 다음날 10일까지 납부하여야 한다. 다만 지역가입자의 보험료는 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 분기별로 납부할 수 있다. -동법 69조, 70조 1-3항 참조-

③ 가산금

공단은 보험료 등의 납부의무자가 납부기한까지 이를 납부하지 아니한 때에는 그 납부기한이 경과한 날로부터 체납된 보험료 등의 100분의 5에 해당하는 가산금을 징수한다. -동법 71조 참조-

④ 결손처분

공단은 체납처분이 종결되고 체납액에 충당될 배분금액이 그 체납액에 미달하는 경우, 당해 권리에 대한 소멸시효가 완성된 경우 및 기타 징수할 가능성이 없다고 인정되는 경우로서 대통령령이 정하는 경우에는 재정운영위원회의 의결을 얻어 보험료 등을 결손처분할 수 있다.

⑤ 보험료 등의 충당과 환급

공단은 납부의무자가 보험료·가산금 또는 체납처분비로서 납부한 금액 중 과오납된 금액이 있는 때에는 즉시 그 초과납부액 또는 과오납액을 보험료 환급금으로 결정하여야 한다. 보험료환급금은 납부할 보험료 등과 체납처분비에 충당하여야 하며, 충당 후 잔여금은 위 결정일부터 30일 이내에 납부자에게 지급하여야 한다.

5) 보험급여 수급권의 제한과 보호 등

① 수급권의 제한

국민건강보험법은 보험급여를 다음과 같은 경우에 하지 않는다는 규정을 두고 있다(동법 48조 참조).

① 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때

② 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 때

③ 고의 또는 중대한 과실로 문서 기타 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 때

② 보험급여의 중지

보험급여를 받을 수 있는 자가 다음에 해당하는 때에는 그 기간 중 보험급여를 하지 아니한다.

① 해외에 여행중인 때

② 국외에서 업무에 종사하고 있을 때

③ 하사(단기복무자)·병 및 무관후보생으로 복무중인 때

④ 교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 때

③ 부당이득의 징수(동법 52조 참조)

④ 구상권

(가) 손해배상청구권의 대위

제3자의 행위에 의한 보험급여 사유의 발생으로 보험급여를 한 보험자는 그 급여에 소요된 비용의 한도 내에서 당해 보험급여를 받은 자의 제3자에 대한 손해배상청구의 권리를 취득한다.

(나) 보험급여의 면책

위와 같은 경우에 있어 보험급여를 받을 자가 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 때에는 보험자는 그 배상액의 한도 내에서 보험급여를 하지 아니한다.

⑤ 수급권의 보호

보험급여를 받을 권리는 양도 또는 압류할 수 없다.

6) 이의신청 및 심사청구

(1) 이의신청

가입자 및 피부양자의 자격, 보험료 등, 보험급여 또는 보험급여 비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다. 또 요양급여비용 및 요양급여의 적정성에 대한 평가 등에 관한 건강보험심사평가원의 처분에 이의가 있는 공단·요양기관 기타의 자는 건강보험심사평가원에 이의신청을 할 수 있다. 이들 이의신청은 정당한 사유가 있음이 소명된 경우를 제외하고는 처분이 있는 날부터 90일 이내에 문서로 하여야 한다. -동법시행령 47조, 48조 참조-

(2) 심사청구

공단 또는 심사평가원에 행한 이의신청에 대한 결정에 불복이 있는 자는 ‘건강보험분쟁조정위원회’에 심사청구를 할 수 있다. 심사청구는 정당한 사유가 있음이 소명된 경우를 제외하고는 결정이 있는 날부터 90일 이내에 문서로 하여야 한다. -동법 77조 2-3항 동법시행령 52조 내지 67조 참조-

(3) 행정소송

공단 또는 심사평가원의 처분에 이의가 있는 자, 위 이의신청 또는 심사청구에 대한 결정에 불복이 있는 자는 행정소송법이 정하는 바에 의하여 행정소송을 제기할 수 있다.