우 울 증 (2)

I. 우울증의 관련증후들

1. 자학과 우울한 성격

인간 행동은 쾌락원칙의 지배를 받는다. 인간은 고통을 피하고 쾌락을 찾는다. 자학적인 행동은 이와 반대로 쾌락을 피하고 고통을 찾고, 언제나 고통과 연관되어 있는 쾌락만 허용한다. 자학은 우울증 환자의 중요한 특성이다. 가장 가벼운 우울증에서는 불행을 회피하지 못하는 특성이 있다. 좀더 심한 상태에서는 자기 파괴적 행동으로 표현되고, 최고 절정에 달하면 자살행동으로 이어진다.

어떤 사람은 쾌락을 즐기기 위한 전제조건으로 고통을 필요로 한다. 고통은 초자아를 달래고 죄의식을 속죄하는 하나의 수단이 된다. 환자는 실제 혹은 상상적인 잘못을 자학적 행동을 통해서 보상하고자 한다. 그는 계획적으로 벌을 받도록 함으로써 양심의 가책을 회피하거나 적어도 경감시키려 한다. 자학적 행동은 때때로 아직 범하지 않은 죄를 보상하기 위한 것이고, 자학적 행동으로 환자는 "신용" 을 얻고 앞으로 있을 쾌락을 보다 편안하게 즐길 수 있게 된다.

이것은 일부 종교에서 의식화된 것으로, 금식, 기도 등의 기간이 지나면 축제와 잔치가 벌어지고 좀더 원시적인 종교에서는 성적 표현을 제지하지 않는 주신제가 벌어진다. 이와 비슷한 기제는 집에서 반대하는 남자와 데이트를 하기 전날 "돌발적으로" 손을 자른 한 여자의 사례에서 볼 수 있다. 자학적인 행동으로 부모가 반대하는 남자와의 데이트를 보증 받으려는 것이다. 또 다른 예로 환자가 금지된 행동을 할 때, 강요에 의한 것으로 행동함으로서 그 행동에 대한 책임을 피하려 하는 것이 있다. 이것은 흔히 자학적인 성적 공상에서 일어나는데 그의 공격에 대한 공포나 강간에 대한 의식적인 두려움은 무의식적인 성적 소망이 변형된 모습이다.

두 번째 자학 행동의 기제는 우주를 통제하고자 하는 전능함을 유지하려는 유아적인 욕구와 관계되는 것이다. 세계를 지배하고 자신의 경험을 통제하고 있다는 아동의 생각은 고통과 좌절로 해서 거부된다. 그런 유형의 사람들은 타인이 나에게서 떠날 것이라고 위협을 느낄 때 먼저 그 관계를 청산하거나, 해고를 당할 것이라 싶을 때 미리 사표를 내거나, 지적 받기 전에 불쾌한 일을 자진해서 하는 경우도 있다. 이러한 성격을 스스로 깨달아도 그것은 병이 아니라 자신의 장점이라고 생각하면서 오히려 자랑으로 여긴다.

세 번째 자학 행동의 기제는 가까운 사람에게서 받았던 안전감과 편안함에 관계된다. 벌을 자주 받았던 아동은 학대를 받을 때 사랑을 느끼고, 벌을 오랜 시간 못 받으면 오히려 불안하다. 그는 초기의 이 경험을 살리기 위해, 희생자의 역할을 감당하지 못하면 불안하다. 어떤 남자는 과거 가족에게서 받았던 학대와 비판을 친구들에게서 유도해 내는 수가 있다.

또한 자학적 행동은 2차 이득을 크게 얻을 수 있다. 타인은 환자의 불행에 대해 크게 동정을 하고 환자는 타인의 동정을 받으면서 만족한다. 또한 자기를 향한 공격은 상대방을 공격하는 가장 효과적인 수단이 될 수 있다.

임상적으로 자학적인 환자들이 다 우울한 것은 아니다. 자학은 우울증에 대한 방어로서 작용할 수가 있고 그것이 효과적일 때는 환자는 그 곤경을 자랑스럽게 여긴다. 이것은 자신의 고통에 비해 스스로의 역할을 부정하고 외부세계에 투사해서 자학적인 양상에 편집증적인 요소를 더하는 것이다.

2. 자살

자살자의 사고와 감정에 대한 탐구는 우울증의 실제 관리상 결정적으로 중요할 뿐 아니라 우울증 환자를 이해하는데도 가장 중요하다.

자살의 동기는 매우 복잡하고 다양하다. 자살할 생각은 전혀 없이 의사소통을 하려는 의도일 때는 연극행위로 이해될 수 있으나, 그렇다고 자살 행동을 과소평가 해서는 안된다. 그러한 의사소통의 목적이 성공하지 못할 경우에는 실제로 자살 기도가 일어날 수 있다. 연극이 아닌 자살기도적인 행동일 때에도 자기 살해의 목적 뿐 아니라 의사소통의 목적도 포함한다. 이럴때는 면담을 통해 또 다른 의사소통의 통로를 제공할 수 있으며 자살 행동의 동기를 감소시키도록 한다.

자살 동기의 자기 파괴적 측면도 다양하고 복잡하다. 어떤 환자들에게는 자살이 운명에 대한 지배력을 다시 획득하는 기회가 된다. 정신 역동적으로 보면 자기 인생을 다른 어떤 방법으로도 지배 할 수 없다고 느끼는 환자도 있다. 그들은 자신을 죽이기로 결정함으로서만이 자율감과 자존감을 다시 획득하며 기분이 향상되는 현상도 나타난다.

자살 충동과 살인 충동은 서로 관계가 있다. 그래서 자살은 자신의 공격성을 통제하는 수단이 되기도하고 자기에 대한 공격을 전환해서 심리적으로 자기와 연합된 타인을 죽이려는 수단으로도 간주된다. 그래서 무의식적으로 누군가를 죽이고 싶은 사람은 자살을 기도할 수 도 있다. 자살은 견딜 수 없는 괴로움을 회피하는 수단도 될 수 있다. 어떻든 자살기도를 할 때는 대개 병적 우울증이 있는 것으로 간주된다. 아무리 합리적인 자살이라 해도 치료자는 암암리에 그렇게 인정하지 않도록 주의를 기울여야 한다.

죽음은 고립, 고독, 평화, 영원한 잠, 또는 먼저 간 가람들과의 신비한 재결합을 의미한다. 좀더 들어가 보면, 죽음 이후의 생(영생)에 관한 종교적, 영적 신앙에 기초를 둔다. 어떤 환경에서는 이러한 의미들이 마음을 끌어, 자살 동기는 죽음 자체보다 죽음의 상징적 의미와 더 관계가 있을 수도 있다.

구체적인 자살 방법은 자살 행동의 무의식적 의도를 표현해 준다. 예를 들면 수면제를 과다하게 복용한 사람은 죽음을 잠의 연장으로 본다든지, 권총을 사용한 사람은 죽음을 공격적인 분노의 표출이라고 볼 수 있다. 자기 희생과 같은 극적인 자살은 세상과 극적인 의사소통의 욕구의 표현임을 나타낸다. 또한 익사하면서 약물을 동시에 사용하는 것은 살고 싶은 욕망의 투쟁을 나타내거나 또는 마지막 순간까지 자기의 생각을 바꿀 수 없음을 확실히 하려는 의도로 보인다.

자살로서 간단히 인생을 마치고 싶은 사람은 치료자에게 아무말도 하지 않는다. 어떤 경우는 자기의 인생을 운명의 손에 맡기면서 위험을 피할 수 있는 가능성을 열어둔다. 자신의 존재에 대한 책임을 부정하고 무거운 짐으로부터 자기를 보호하려는 것이다. 그래서 만일 일찍 발견되면 이것은 용서받고 보호될 수 있는 신비한 구조의 신호로 해석하면서 자살의 충동이 감소될 수 있다.

일반적으로 충동적인 사람은 자살 충동을 행동으로 옮길 가능성이 높다. 그러므로 환자의 자살 가능성을 평가 할 때는 충동성이 중요한 요인이 된다. 알코올 중독과 급성 기질적 정신 질환자들에 있어서 우울증과 충동성이 결합되면 높은 자살율을 나타낸다.

II. 발달적 정신역동

우울증의 기원은 생후 1년으로 거슬러 올라갈 수 있다. 즉 이 시기는 어머니가 유아의 모든 사고장치가 되어서 어머니에 의해 모든 욕구가 충족된다. 자기가 세계의 중심이고 전능하다고 느끼던 유아가 생후 6개월에서 12개월 사이에 어머니와 분리될 경우 우울증 현상이 나타나는데 이것은 사랑의 대상을 상실함으로서 유아 스스로 환경에 대처할 수 없다는 위협과 무기력과 절망감을 느끼기 때문이다

우울증 환자의 가족은 대개 우울증의 과거력이 있고 가족의 높은 야망과 낮은 자기상이 대대로 이어진다. 그들은 또한 공통적으로 아버지나 어머니를 일찍 여의거나 이별하는 과거력을 갖는다. 환자는 이별이나 상실도 고통스러울 뿐 아니라 부 모 중 한분과 함께 슬픔과 절망감을 가지고 일정기간 동안 살게 된다. 또 아버지나 어머니의 입장에서는 대개 스스로를 실패한 존재라고 생각하고, 자신이 실패한 그 부분에서 자녀가 성공해 주기를 소원한다.

환자는 곧 아버지나 어머니의 소원을 실현하는 하나의 수단이 되고 계속해서 성공해야만 사랑을 받는다고 느낀다. 그들은 자기확신이 없는 상태에서 열심히 하도록 강요를 당하고 압력을 받으면서도 불평이 용납되지 않는다. 그 결과 환자들은 어떤 적대적 감정을 억제하고 부정해야만 한다.

우울증 환자는 인생의 즐거움을 느끼지 못한다. 그들의 초자아는 가학적이고 처벌적이며 초자아의 완전벽은 부모가 강요가 심하고 공격적일 때 생긴 것이다. 그들은 자신에게 쾌락을 거의 허용하지 않으며, 자기의 내적 기준에 도달하도록 살았는지를 끊임없이 평가하기 때문에 결과적으로 항상 부족함을 느낀다.

그들에게 인생은 하나의 시험이고 스스로 즐길수 있는 시간을 가지면 죄의식을 느끼고 실패할 것이라고 생각한다. 자존감이 유지되려면 외부로부터 지지가 있어야 하고, 자기자신의 정응능력이 유지되며 타인의 강요와 기대로부터 벗어나야 된다. 따라서 계속적인 붕괴가 불가피하게 되고 인생은 일련의 우울증의 연속이 된다.

III. 우울증의 상담 및 심리치료

1. 초기 면접

우울증 환자와의 면접에서는 치료자가 적극적이어야 한다. 심한 환자는 혼자서 상담실을 찾지 못하고 대개 부모, 친척, 친구와 함께 온다. 치료자가 말을 걸기 전까지는 대화에 참여하지 않는다. 치료자가 먼저 자기를 소개하고 상담실로 안내해야 한다. 다소 덜 심한 우울증 환자는 혼자서 상담실을 찾아오기는 하지만 자세, 표정, 목소리들에서 문제가 드러난다.

우울증은 대답이 느리고 간결하고 사고과정이 압축된 것을 나타낸다. 또 상담을 해도 소용이 없고 아무도 자기를 도와주지 못한다고 대답한다. 전체 면접은 천천히 진행되어야 하고 환자의 반응을 충분한 시간동안 기다려 주어야 한다.

가벼운 우울증 환자는 자발적으로 이야기를 하거나 치료자의 초기 질문에 반응할 수도 있다. 슬픔, 침울함, 분노 감정이 첫 면접에서도 나타난다. 환자는 의존적이고 보호받기를 원한다. 위축이 심한 환자는 치료자와 정서적인 관계를 맺지 못한다. 치료자가 침묵하면 우울증 환자는 무관심, 불만, 또는 좌절로 경험한다.

먼저 우울증상을 탐색함에 있어서, 면접자는 환자를 리드하면서 적극적인 질문을 할 필요가 있다. 환자가 면접에 참여하면 계속적으로 지지와 인정을 해준다. 우울증 환자는 대부분 신체적 증상에 몰두해 있으므로 치료자는 이들 증상에 대해서 질문하고 그 증상들이 미치는 영향에 대해 설명을 한다. 우울증상을 확인하고 그 정도를 평가하며 우울증의 촉발사건에서부터 그 기초가 되는 병전 성격까지의 임상적 자료를 구한다. 반드시 자살에 대한 논의를 할 필요도 있다.

2. 치료의 원리

(1) 지지치료 : 환자가 심한 우울증이거나 면접자와의 대화나 일상생활에 참여가 불가능할 정도로 의기소침할 경우에는 지지치료와 약물치료, 전기충격 등의 방법을 사용한다. 그러나 그 첫째 목표는 환자의 통증과 고통을 완화시키는 것이다.

우울증 환자는 절망감을 느끼므로 치료에 대한 동기가 거의 없다. 따라서 처음에는 치료가 가능하다는 희망과 동기를 부여할 필요가 있다. 치료자는 부정, 투사, 억압, 반동 형성등 환자가 자신의 고통스러운 감정을 효과적으로 방어하도록 향상시키고, 전이를 충족시키며 그의 상실된 사랑의 대상의 대리자가 되어준다.

두 번째는 환자를 자기상해로부터 보호하는 것이다. 우울증 환자의 자해 행위에는 자살을 포함해서 미묘한 형태의 자기 파괴적 행동들이 있다. 환자의 자기주장의 억제와 감정들을 탐색하고 밝혀서 환자가 최상의 유익함을 얻는데 실패한 원인들은 찾아내고, 희망을 자극한다.

세 번째는 죄책감을 해결하는 것이다. 환자의 우울증의 속죄적 측면, 즉 우울증으로 고통받는다는 것은 그 이면에 용서가 존재한다는 무의식적인 소망과 연결시킨다. 충분히 고통을 받았으니까 더 나은 생활을 할 가치가 있음을 확인 시켜줌으로서 환자의 죄책감을 어느 정도 덜어 주도록 한다. 오히려 주위에서 환자의 우울증을 더 염려하고 돕고 싶어하며 호전되기를 바라고 있음을 깨우쳐 준다.

(2) 정신 역동적 치료 : 정신 역동적 접근에서는 환자에게는 적극적인 참여가 치료자에게는 소극적인 참여가 요청된다. 증상 완화를 목적으로 하는 지지치료와는 달리 이것은 환자의 인생에 영향을 미치고 장래 우울증의 가능성을 감소시키며, 우울한 성격적 병리를 제거하도록 노력한한다. 명료화와 해석을 사용해서 증상의 기초가 되는 무의식적 정신 역동적 요소를 밝히고 환자가 회피하려는 사고와 감정을 드러내기 위해서 방어를 해석한다.

그러나 환자의 분노를 직접적으로 해석할 때는 지지해 주는 것이 아니라 더 방해가 될 때가 있다. 즉 환자가 중요한 인물에 대해 분노를 지향하도록 고무하는 것은 효과적일 수도 있지만 대개는 비참한 결과를 초래하는데, 그것은 환자 자신의 통제력이 약하고 분노를 표현하는데 두려움을 느끼기 때문에 위험하고 때로는 악화되기도 한다.

3. 전이

전이는 한 인간이 과거에 경험했던 감정, 반응, 갈등, 태도, 욕망, 기대 등을 현재 상황에서 반복하려는 경향을 말한다. 또는 과거에 희구했던 어떤 충족이나 만족을 현재 상황에서 이룩하려고 하거나, 또는 과거 생활에서 좌절됐던 것을 현재 상황에서 충족하려고 하거나, 또는 과거 생활에서 두려웠거나 불안을 야기했던 갈등이나 대인관계를 현재상황에서 늦게나마 성취하려고 강박적으로 반복하는 것이다.

전이란 전치(displacement)의 하나의 형태이고 표현이다. 전치를 하는 사람은 현재관계로 보면 비현실적인 감정이나 행동인 데도 그것을 마치 타당하고 현실적인 행동이나 감정인 것처럼 체험하게 된다. 따라서 현재관계의 현실을 지각한다고 해도, 자신의 내적 전이요구의 압력에 반응하기 때문에, 그 지각이 상당히 왜곡되는 경우도 있다. 가장 넓은 뜻으로 말한다면, 전이반응이란 옛날의 자기 주변의 중요 인물(Key figure)과 관계했었을 당시로서는 현실적이고 적절했던 심리적 반응이었지만, 지금 현재상황에서 반복하는 경우에는 현실적 관계가 아니라 자신의 내적 동기에 의해서 과거에 대해 일어나는 심리적 반응을 말하는 것이다.

치료자가 이같은 반응을 어떻게 처리하느냐 하는 것이 지지치료와 역동적 치료의 차이를 결정하는 중요한 요인이 된다. 지지치료에서는 이러한 왜곡된 전이 반응을 최소한으로 줄이도록 하고, 치료자 편에서 그 전이욕구를 치료적으로 유익하게 충족시켜 주고, 치료자 환자간의 현실적인 상호작용 수준에 머물 수 있도록 한다.

그러나 통찰치료에서는 전이란 갈등의 제요소를 반복하는 것이고, 중요인물과의 과거관계에서 비롯되거나, 또 현재관계와 현재상황에서 비롯된 내적 갈등을 치료관계에서 좀 더 활성화시키고 환자를 관찰할 수 있는 잘 통제된 상황으로 삼는다. 그리고 환자로 하여금 정서적으로 의미 있고 중요한 경험을 직접 체험케하고, 이러한 직접적인 상황 속에서 자신을 관찰하고, 그같은 갈등을 해결하기 위해서 효과적인 방법을 발견하는 기회로 삼는다.

전이는 바꿔 말하면 치료자에 대한 의존적이고 집착하는 환자의 태도로 표현될 수 있다. 치료자가 어떤 마술적인 능력을 가진 전능한 존재라는 기대 하에 의존적인 감정이 충족되지 않으면 환자는 노골적으로 분노하고 더 우울하게 된다. 이러한 의존과 분노가 결합돼서 치료자에게 무의식적인 원망을 느끼는 것이 전이의 특징이다.

이러한 상태에서는 환자는 매우 단순한 결정조차도 내리지 못한다. 예를 들어 "그 직업을 갖기로 결정해야 할지 말아야 할지 모르겠어요"라고 치료자에게 결정을 요청할 때 치료자가 "함께 의논해 봅시다" 또는 "결정은 당신에게 달렸지만 함께 의논할 수는 있습니다"라는 말로 반응한다면 환자는 자신이 거절당한 것처럼 분노를 느낀다. 반면에 치료자가 조언을 제시하면, 그 조언이 잘못되었다는 것을 입증하는 새로운 정보를 제시하는 것이 보통이다. 의존적 감정과 분노간에는 밀접한 관계가 있음이 드러나며 따라서 중립적인 태도가 중요하다.

4. 역전이

역전이는 환자에 대한 치료자의 긍정적, 부정적 반응이다. 역전이는 모든 치료자에게서 일어난다. 역전이가 일어났을 때는 치료자는 그것을 의식할 수 있어야 하고, 그같은 의식을 통해서 역전이를 상쇄해 버릴 수 있어야 한다. 즉 자신의 역전이 반응에 관한 자각을 확대해 나가고 그럼으로써 역전이를 해결하거나 아니면 보다 잘 순응할 수 있게 되는 것이 중요하다. 치료전문가로서 역전이를 의식하고 처리할 수 있는 능력을 갖는다는 것은 필수조건이고 개인적인 불쾌감에 직면할 수 있는 용의를 항상 갖추고 있어야 한다.

역전이에는 긍정적인 것과 부정적인 것이 있다. 부정적일 때는 치료자가 시기에 맞지 않게 너무 일찍 치료를 종결지으려고 할 수가 있고, 반대로 역전이가 과도하게 긍정적인 경우에는 치료자가 환자와 관계를 종결짓기를 싫어하거나 꺼려하게 되어서, 치료의 종결이 불필요하게 지연될 수가 있다. 치료가 잘되어서 그 진보가 현저하게 나타난 경우에는 그 환자에게 애착을 갖게 될 수 있으나 이것은 청산되어야 한다. 치료자도 치료종결에 대한 자신의 상실감에 직면하고 해결하여야 한다.

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